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Mamografia de rotina reduz ou não a mortalidade por câncer de mama?

19/08/2020
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É inegável que o tratamento adjuvante do câncer de mama evoluiu nas últimas décadas, cirurgias mais ou menos invasivas, radioterapia com maior eficiência e menor toxicidade, melhores esquemas de quimioterapia e de tratamento hormonioterápicos, além da melhor compreensão da biologia tumoral com a separação dos tipos moleculares (luminais, triplo negativo, HER2 enriquecido).

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Contudo, permanece de fundamental importância avaliar o impacto do rastreamento populacional do câncer de mama com mamografia nas mulheres do público alvo, em especial dos 40-69 anos, mas porque não dizer também após 69 anos já que a expectativa de vida aumentou no mundo todo?

Dois estudos recentes endereçaram este assunto, sempre relevante e frequentemente polêmico, colocando muitas vezes em lados opostos os epidemiologistas, os gestores de saúde pública e privada dos radiologistas, ginecologistas, oncologistas e radio-oncologistas.

Estudo sueco

Um destes estudos avaliou a incidência de Câncer de Mama FATAL e casos AVANÇADOS em quase 550 mil mulheres suecas de 40-69 anos, o que corresponde a cerca de 30% da população alvo para o rastreamento naquele país. O esquema recomendado foi realizar a mamografia 2D a cada 18 meses entre os 40-54 anos e depois a cada 24 meses entre os 55-69 anos. Este novo endpoint analisado (incidência de Câncer de Mama FATAL após 10 anos do diagnóstico), foi escolhido pois em estudo prévio foi relatada uma redução de 60% nos casos fatais entre mulheres que fizeram rastreamento, embora esta análise tenha incluído apenas um condado daquele país. Esta nova análise ampliou (e muito) a população avaliada.

Foram encontrados 9.737 casos avançados e 2.473 óbitos no período de 10 anos após o diagnóstico. As mulheres que participaram do rastreamento mamográfico tiveram uma redução do risco de morte de 41% (relative risk, 0,59; 95% CI, 0,51-0,68 [p < 0,001]) e 25% menos casos de câncer avançados (relative risk, 0,75; 95% CI, 0,66-0,84 [p < 0,001]).

Incidência Cumulativa de Câncer de Mama Avançado dentro de 10 anos do diagnóstico
A conclusão dos autores é de que o rastreamento reduziu e muito a incidência de câncer de mama avançado e de câncer de mama fatal nas mulheres que se submeteram ao rastreamento. Além de que esses benefícios independem da evolução recentes dos tratamentos adjuvantes, uma vez que para cada paciente diagnosticada o protocolo de tratamento recebido foi compatível com o momento do diagnóstico e com o estadiamento, não importando o método de rastreio.

Estudo australiano

No outro estudo, pesquisadores australianos avaliaram o impacto do rastreamento e dos tratamentos adjuvantes na mortalidade, usando dados de 1986 até 2013 do Estado de Victoria de 75 mil casos de câncer de mama, estado que recomenda o rastreamento bianual para mulheres entre 50-69 anos. A incidência de câncer de mama avançado aumentou neste período (12,2 por 100.000 em 1986 para 23,9 por 100.000 mulheres em 2013). Já a mortalidade caiu significativamente (31,6 por 100.000 em 1982, para 23,9 por 100.000 em 2013, -1,3% de queda ao ano; 95% CI, -1,6% a -0,9%), sendo que neste período aumentou de forma significativa o uso de tamoxifeno e quimioterapia adjuvantes.

Os autores citam estudos semelhantes que mostraram incidência estável (ou até aumentada) de casos avançados em países que introduziram o rastreamento. E, considerando, as conclusões do estudo deles sugerem que o rastreamento endossado pelos órgãos de saúde pública deva ser abandonado (???), já que a redução da mortalidade se deve ao melhor tratamento adjuvante e não ao rastreamento populacional.

Então, como lidar com esses dados?

Nessas horas frequentemente me lembro do pensador da Medicina Sir William Osler (1849-1919) “Medicina é uma ciência de incertezas e uma arte de probabilidades”, acho complicado abandonar o rastreamento populacional baseado neste estudo, com todo o respeito aos pesquisadores australianos, e com o meu viés pessoal de tratar pacientes com câncer de mama, mesmo sabendo que meus tratamentos adjuvantes melhoraram nos últimos anos, eu sigo acreditando que o rastreamento tem mais benefícios do que riscos, e que sim pode reduzir a chance de mortalidade pelo câncer de mama e a chance de um câncer mais avançado. Sem contar que frequentemente vamos ter de fazer cirurgias mais radicais e tratamentos (neo)adjuvantes mais radicais para “compensar” o eventual diagnóstico mais tardio. Isso penaliza as pacientes e o sistema sobremaneira com tratamentos mais caros, mais mutilantes e mais tóxicos.

Neste Fla vs Flu científico, mamografia sim vs não contra o câncer de mama, ou melhor neste Suécia vs Austrália, fico com a Suécia. Mas lembrando de Osler mais uma vez “Só pedimos conselhos para apoiar nossas convicções”.